Por otra parte, y algo más extendido de lo que es una
tendinitis (y no tenninitis como he llegado a escuchar) explicaré el músculo
cuádriceps. Cuádriceps viene del griego y significa cuatro cabezas, exactamente
porque son cuatro los músculos que lo forman: el crural (más profundo y en el
centro del muslo) el vasto externo (por fuera), el vasto interno (por dentro) y
recto anterior (más superficial y también en el centro). Los nombres
simplemente los dejo por curiosidad anatómica, pero os dejo una imagen donde os
quedará más claro. En una de ellas el recto anterior está cortado para que
podáis apreciar el crural.
Una vez que sabemos esto, me gustaría que no se confunda el
tendón cuadricipital y el tendón rotuliano. El primero se inserta en mayor
medida en la parte superior de la rótula (el hueso pequeñito que tenemos en la
rodilla y se mueve fácilmente). El tendón rotuliano es la prolongación del
anterior nombrado que va desde la parte inferior de la rótula hacia la parte
de delante de la tibia (tuberosidad de la tibia). Es fácil de diferenciar el
dolor de uno y otro, cada uno duele por encima o por debajo de la rótula
respectivamente al solicitar el músculo.
La tendinitis rotuliana (ya por fin) es la tendinitis del
tendón rotuliano, y suele darse por varias causas, una de ellas es la
sobresolicitación del musculo cuádriceps, sobretodo en deportistas cuyo deporte
es muy importante la carrera explosiva, el gesto de golpeo de un balón o está
dominado por cambios bruscos de dirección. Los deportes estrella suelen ser el
fútbol y el tenis. El tendón sufre continuamente microtraumatismos que pueden generar una inflamación. Otro posible motivo es
tanto la contractura del cuádriceps, que hace que las fuerzas del tendón
cambien teniendo un estado de tensión previa y siendo vulnerable, como la
debilidad de éste. Indudablemente también si te das un golpe en el tendón éste
también se te inflama. No es común que sea una patología laboral.
Desde el punto de vista osteopático (la cabra tira para el
monte por supuesto), el problema puede producirse por una disfunción a nivel de
la tibia (tibia posterior incluso anterior), un problema en el hueso de la
cadera (un iliaco posterior), y más importante incluso, una disfunción a nivel del
pie, por problema en la pisada o alguna disfunción de alguna articulación que
lo forma. Todo esto puede producir cambios de fuerzas que como hemos dicho
antes y con ello la inflamación. No nos olvidaremos también que las lumbares
L2-L4, de donde sale el nervio femoral que inerva el músculo cuádriceps, pueden
estar bloqueadas.
Si entendemos todo esto, que no es nada fácil, el
tratamiento consistiría a grandes rasgos en un reposo relativo de la actividad
deportiva y aplicación de algún método antiinflamatorio local como puede ser
hielo o crema antiinflamatoria varias veces al día en el tendón. El resto del
tratamiento consiste en encontrar y restablecer el problema que ha producido la
patología.
Cabe destacar que procesos largos de tendinopatías
rotulianas en los que ya hay tendinosis está demostrado que los ejercicios excéntricos
están muy indicados, ya os explicaré lo que son. También me gustaría apuntar
que si se tiene tendinopatías repetidas en numerosas partes del cuerpo, pueden
ser provocadas también por un problema en la alimentación, lo que produce
problemas a nivel bioquímico en el tendón, teniendo más dificultades para
mantener bien su función. En esto último yo no soy experto pero es un dato bajo
mi punto de vista que no hay que pasar por alto.
Por último me gustaría explicar algo. Las cosas son fáciles
si se sabe, y ya son unos cuantos años y una buena formación, lo que no se es
cómo un masajista puede tratar esto sin conocimientos previos ¿vosotros? Un
saludo y espero ser una ayuda, ya sabéis que dispuestísimo a trabajar para
mejorar vuestra salud ;)
Hola JJ!
ResponderEliminarLeyendo tu articulo me ha surgido una duda que me gustaria debatir y saber tu opinión al respecto.
Hablas de la utilización de la crioterapia como método de tratamiento en la tendinitis (entendiendo esta como una fase aguda-subaguda de la tendinopatia, ya que crónica sería más bien una degeneración o tendinosis, sin presencia de células inflamatorias).
Mi pregunta es qué piensas acerca de la utilización o no de esta terapia en cuanto a la inflamación se refiere.
Te aporto mi opinión al respecto para poder debatir o no.
Sabido es que el frio provoca cambios vasomotores en la zona, provocando una vasoconstricción que disminuye el aporte sanguíneo y por tanto disminuyendo la "cascada inflamatoria" que se provoca en el momento agudo. La inflamación es un método de protección que tiene el cuerpo, es algo fisiólogico en fases primarias o agudas,con lo cual la aplicación de hielo en esas fases enlenteceria el proceso de reparación y regeneración tisular normal. No creo que sea bueno frenar ese proceso natural del cuerpo, si bien es sabido que la aplicación prolongada de crioterapia puede provocar una reacción vasomotora contraria o "vasodilatación refleja" (que no tiene por qué ser superior a la anterior) ya que es un método de defensa del cuerpo ante la congelación, lo que provocaría una "reactivación" de esa "cascada inflamatoria". Pero normalmente, con el tiempo de apliación que nosotros ponemos no llegamos a esa reacción refleja y por tanto no provocamos esa "reactivación" sino que solo "frenamos" la inflamación, por lo cual, en mi opinión, es contraproducente usar el frio como fin antiinflamatorio (ya que la propia inflamación no es algo "malo" en fase aguda) de primera elección.
Sin embargo, si defiendo la utilización del frio como método analgésico en casos agudos.
Bueno pues eso, espero a ver si hay algo de debate al respecto o no, que siempre es bueno y enriquece! Jejeje. Enhorabuena por tu blog.
Hola Zaba, estoy encantado de que me hayas escrito porque de verdad que es un tema bastante comprometido. Desde luego sí que me refiero al frío en fase aguda o subaguda, ya que, como expliqué en el texto, en fases crónicas no hay inflamación. El apunte de la vasoconstricción (vasos sanguíneos más pequeños de diámetro)es cierta, existe una corriente de la que oí hablar en la facultad donde impartían fisioterapia en la Universidad San Pablo Ceu que sostienen la firme decisión de no aplicar frío para no "detener" el proceso inflamatorio.
ResponderEliminarEl traumatismo (el golpe) produce una respuesta de los nociceptores (receptores del dolor) que generan sustancias algógenas(para la gente que lea los comentarios y no sea entendida, que producen dolor) como sustancia P, bradicina leucotrienos e histamina,a través del proceso llamado inflamación, que cursa con una permeabilidad capilar ( la sangre se "escapa" del vaso sanguíneo). Estas sustancias producen alodinia ( estímulo que en condiciones normales no duele, duele) en este caso a la tracción por el músculo, por lo cual el cuádriceps tiene una gran limitación en su contracción, sobretodo en los movimientos isométricos (contracción del musculo sin movimiento). Secundariamente a esto, si no paramos a tiempo la inflamación, se produce una impotencia funcional a nivel deportivo que corta la trayectoria del deportista con el tiempo de baja correspondiente, siendo igual en el trabajador de la profesión que corresponda.
En base a esto, y siendo mi humilde opinión simplemente, yo abogo por el frio como un ayudante para que la inflamación no se nos vaya de las manos, como un método de control y que quede bien acotado, puesto que la inflamación como dices tú, es un mecanismo fisiológico, y como fisiológico que es hay que dejarlo actuar, de ahí que se describan etapas a lo largo del tratamiento en función del dolor secundario a la inflamación.
El miedo que entiendo que tienes es a cortar esa inflamación y que el tendón no se regenere bien, produciéndose un problema a la larga. Como inciso, deduzco a su vez que, si no eres del frío como antiinflamatorio, no verás con buenos ojos el aumento del movimiento Browniano en el que se basa el ultrasonido ni de ningun método antiinflamatorio salvo el reposo relativo y la espera. Yo creo que el tendón se puede reeducar con ejercicio excéntrico, cuya finalidad es volver a aconstumbrar al tendón y sus las fibras desorganizadas a la tracción en este caso, de tal forma que, el método antiinflamatorio nos acorta tiempo y es viable si después existe una buena rehabilitación tendinosa. En otros aspectos como un esguince de tobillo, si es una inflamación muy extensa, yo utilizaría algo que frene tal catástrofe, disminuyendo la luz del vaso e intentando evitar igualmente una excesiva inflamación, trabajando con ejercicios propioceptivos para reeducar ese ligamento desde el minuto uno si se puede. La finalidad, compañero, sabemos que es que ese ligamento, tendón o en general estructura, sea funcional. Acabará siéndolo si se trata bien, y el tema del frio o antiinflamatorio es una cuestión secundaria, es simplemente tiempo de acción, tu eliges si quieres esperar, no frenar nada y rehabilitar, o eliges frio acabar antes pero rehabilitar mucho más concienzudamente. De todas formas si existen varios estudios al respecto que digan que me estoy equivocando y con un valor metodológico mayor de 3 en la escala Jadad (es una escala que mide si es fiable el estudio), no voy a ser el guapo que diga que no es verdad. Si no los hay pues habrá que hacerlos para realmente saberlo con certeza. En fisioterapia, por desgracia, sabes que, como todo en medicina, hay cosas que cambian con el paso del tiempo. Lo que dicen que es bueno para tal, al tiempo pasa a ser malísimo (es una pequeña autocrítica).
ResponderEliminarEs perfecto que se hable de estas cosas y perdona si he dado explicaciones que sé que sabes, pero hay gente que lee esto y me gustaría que se enterarán de lo más posible, a ver si dejamos ya de ser masajistas! Gracias por la enhorabuena y gracias por escribir, espero que te vaya muy bien y si quieres compartir alguna cosa sabes que en el blog no faltará tu mención. Un abrazo!
Bueno antes de nada, se que es un tema muy concreto y habrá gente que lo lea y no sea fisioterapeuta, quizás así puedan ver que no somos simplemente “masajistas” como tu dices, si no que disponemos de un gran arsenal terapéutico para una amplia variedad de patologías. Por suerte, cada vez existen más evidencias científicas para poder justificar el empleo de nuestros medios y técnicas.
ResponderEliminarEn cuanto al tema en cuestión, coincido en que el ejercicio excéntrico es un pilar básico en la reorganización del tendón y que el trabajo propioceptivo es muy importante también, pero quizás sea más importante unas fases más avanzadas (subagudo-crónico) en las que el tendón puede empezar a soportar una tensión sin generar dolor al paciente.
Por ello, no quiero profundizar en esto, ya que estamos completamente de acuerdo.
Sobre la crioterapia, aunque puede ser algo “secundario” en el tratamiento global del paciente con tendinopatia, pienso que si es algo importante y que debe ser debatido, ya que como bien dices, pudiera ser que se produzcan problemas a la larga, tipo recaídas o recidivas, las cuales debemos a toda costa evitar.
Seria contradictorio por mi parte defender la utilización del US (de cuya eficacia dudo mucho, dicho sea) como método antiinflamatorio en fase aguda en los primeros días post-lesión. Creo que el reposo y la espera es fundamental, en cuanto a la inflamación se refiere, no debiendo “atenuar” (prefiero usar éste término ya que los métodos antiinflamatorios no “detienen”) la respuesta de inflamación fisiológica. Pienso que esos primeros días debemos centrarnos en métodos analgésicos que reduzcan la alodinia que has explicado.
No obstante, no reniego el uso de terapias antiinflamatorias, me explico:
Toda lesión tisular activa un mecanismo de regeneración y reparación del tejido, el cual consta de tres fases claramente diferenciadas. Primeramente una fase inflamatoria (según autores, y sabiendo que cada persona es un mundo, dura unos 1-4 días), después una fase de proliferación y finalmente una fase de remodelación. Tras la primera fase, la inflamación debería detenerse o ir reduciéndose, si esto no se produce, pasa a ser algo “no fisiológico” o patológico, es entonces cuando yo entraría con todas las técnicas antiinflamatorias que conocemos para acelerar el proceso y evitar la posible cronificación de la lesión.
Por ello, pienso que “eliges el frío para acabar antes” no es la opción más adecuada en esa fase aguda, ya que atenuar la respuesta inflamatoria fisiológica, podría (lo dejo ahí) provocar que la regeneración y reparación no sea la correcta, y por ello, aunque el paciente seguramente mejorará, reanudará su actividad normal y remitirán sus síntomas, puede conllevar problemas futuros o algún tipo de disfunción en el tendón que cause complicaciones.
ResponderEliminarA parte, en el comentario anterior mencioné el efecto de “vasodilatación refleja” que puede provocar el empleo del hielo si se deja el tiempo suficiente (si la temperatura corporal logra bajar de 15º), entonces mi duda es, ¿Dejaría la crioterapia de ser un método antiinflamatorio, en ese caso, al no lograr provocar vasoconstricción?
Para concluir, se que es un tema complejo en el que cada uno tendrá sus motivos para emplear dicha técnica o no, en base a la evidencia científica y práctica (no hay que olvidar esta) que tenga cada uno, con el mismo fin, la mejoría del paciente. Es por ello que me parece que debatir es muy importante y enriquecedor para todos.
Siento si he pecado de usar muchos tecnicismos, pero el tema lo requería, posiblemente habrá gente que lo leerá sin ser fisioterapeuta y posiblemente no sepa por dónde vamos, si es su caso y ha leído hasta aquí, solo me queda decirle que vea que la fisioterapia es una ciencia, con estudios universitarios reglados, por lo que a la hora de decidir no lo dude, elija un fisioterapeuta! (El Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid patrocina este espacio jaja)
Un saludo JJ!
Puede ser cierto lo que dices respecto a problemas en un futuro si no se trata de forma correcta, aunque desde luego en el tema de fisioterapia deportiva se lo saltan un poco, ya que generalmente el deportista lesionado no es rentable y no piensan en sus problemas a la larga. Tu aportación me parece muy acertada a lo que explicación de la parte no fisiológica del proceso de regeneración del tejido se refiere, y seguramente abre una puerta de salida al mundo exterior a los defensores aférrimos a la crioterapia. Ese matiz de cuando utilizarla puede ser clave, porque la mejor forma sería esperar unos días ( aproximadamente 4 como bien dices, para que el proceso fisiológico se produzca) y emplear esta crioterapia, que en este caso sí sería útil para, como digo yo, no se nos vaya de las manos, que es un poco a lo que me refería. La rehabilitación después sería como hemos apuntado en los comentarios anteriores.
ResponderEliminarSi hablamos del US seré breve. Mi revisión sistemática de grado fue acerca de su efectividad, en mi caso en la fascitis plantar, y no hay nada, así como te lo digo. No podemos saber a ciencia cierta si es efectivo o no porque existe mucha explicación teórica, sí, pero yo creo que falta mucha evidencia práctica.
En cuanto a la duración del frío y su efecto vasodilatador, es cierto que si vasodilata no debería de ser llamado antiinflamatorio, bajo mi punto de vista, si se sobrepasa los 15 minutos de exposición. Yo creo, pues, que el frio, en esas circunstancias, puede ser empleado incluso, como el calor, para el tratamiento de patologías en la que se necesita un buen aporte vascular. A nivel muscular, por ejemplo, toma cada vez más fuerza, de hecho, utilizar el frio 15 minutos que calor 20 o 25 (por ejemplo) para mejorar el trofismo muscular, aunque, si bien es cierto que puede crear una ventaja, también puede ser bastante probable que el paciente no lo tolere, sobretodo en invierno (no llueve a gusto de todos ya lo sabes jaja).
Encantado de hablar contigo de estas cosas Zaba, de verdad. Es lo mejor que se puede ser para mejorar como profesional, y nosotros lo somos ;).